Stany lękowe - co to jest i jak je rozpoznać

Definicja i mechanizm

Lęk i strach potocznie znaczą to samo, w opisie medycznym są rozdzielane. Strach jest reakcją na zagrożenie obecne i konkretne: pies wybiega zza rogu, samochód hamuje przed maską. Lęk dotyczy zagrożenia przewidywanego, często niesprecyzowanego. Ta różnica ma praktyczną konsekwencję. Strach mija razem z sytuacją, bo sytuacja się kończy. Lęk nie ma czego kończyć, więc potrafi trwać tygodniami.

Fizjologicznie oba stany korzystają z tego samego wyposażenia. Struktury podkorowe, przede wszystkim ciało migdałowate, oceniają bodziec szybciej, niż zdąży to zrobić kora mózgu odpowiedzialna za świadomą analizę. Gdy ocena wypadnie „zagrożenie", uruchamia się oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i układ współczulny. Do krwi trafiają adrenalina i kortyzol, serce przyspiesza, oddech się skraca, mięśnie napinają, krew odpływa od trzewi do mięśni szkieletowych. To przygotowanie do walki albo ucieczki i w sytuacji realnego niebezpieczeństwa ratuje życie.

Zaburzenie lękowe nie polega na tym, że ten układ jest zepsuty. On działa. Rozstrojona jest kalibracja: próg włączenia jest zbyt niski, a wyłączanie zbyt wolne. Najbliższą analogią jest czujnik dymu, który reaguje na parę z czajnika. Czujnik nie jest uszkodzony, jest przeczulony, i właśnie dlatego nie da się go „przekonać" argumentem, że nic się nie pali.

Dlatego zdanie „przecież wiem, że nic mi nie grozi" jest u pacjentów z lękiem regułą, a nie wyjątkiem. Świadoma wiedza o braku zagrożenia i reakcja alarmowa powstają w dwóch różnych obwodach i nie muszą być zgodne.

Dlaczego ciało reaguje pierwsze

Kolejność zdarzeń bywa zaskoczeniem: reakcja fizjologiczna wyprzedza świadomą interpretację. Człowiek najpierw czuje kołatanie serca, a dopiero potem szuka wyjaśnienia. To dlatego znaczna część osób z zaburzeniami lękowymi trafia najpierw do internisty, kardiologa albo na oddział ratunkowy, a nie do psychiatry, i to dlatego pierwsza rozmowa z lekarzem tak często zaczyna się od słów „z sercem wszystko w porządku, a ja czuję, że nie".

Zestaw dolegliwości cielesnych jest powtarzalny: kołatanie i przyspieszone tętno, ucisk lub ból w klatce piersiowej, uczucie braku powietrza, drżenie rąk, poty, zawroty głowy, uczucie guli w gardle, napięcie karku i barków, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, częstsze parcie na pęcherz. Mrowienie palców i okolic ust ma osobne wytłumaczenie: bierze się z przyspieszonego oddechu i spadku stężenia dwutlenku węgla we krwi, czyli jest skutkiem samej reakcji lękowej, a nie dowodem choroby neurologicznej.

Na tym opiera się mechanizm napadu paniki. Objaw z ciała zostaje odczytany jako zapowiedź katastrofy („to zawał", „uduszę się", „zaraz zemdleję"). Interpretacja wywołuje kolejny wyrzut adrenaliny, ten nasila objaw, a nasilony objaw potwierdza interpretację. Pętla zamyka się w kilka minut i sama siebie napędza.

Pełne zestawienie dolegliwości, razem z badaniami, które je weryfikują, opisaliśmy na stronie o objawach stanów lękowych.

Typowy obraz

Lęk rozkłada się na trzy warstwy i dopiero razem tworzą obraz, który daje się ocenić. Warstwa myśli to zamartwianie się, scenariusze „a co jeśli" i przecenianie prawdopodobieństwa złego zakończenia. Warstwa ciała to opisane wyżej objawy somatyczne. Warstwa zachowania to unikanie, sprawdzanie i tak zwane zachowania zabezpieczające.

Najbardziej diagnostyczna jest warstwa trzecia, bo jako jedyna jest widoczna z zewnątrz. Myśli i doznania z ciała trudno zestawić między dwiema osobami; ubytek aktywności widać natomiast gołym okiem i to on najlepiej pokazuje, ile miejsca lęk zdążył zająć.

Objawy mają też swój rytm dobowy. U części osób napięcie jest największe rano, tuż po przebudzeniu, u innych narasta wieczorem, gdy kończą się zajęcia i nie ma już czym zająć uwagi. Osobnym zjawiskiem są wybudzenia nad ranem z uczuciem niepokoju, którym poświęciliśmy oddzielny tekst o nocnym nasileniu objawów.

Kiedy to zaburzenie

Nie istnieje jeden wynik ani jeden próg, który rozdziela zdrową reakcję od zaburzenia. Ocena opiera się na czasie trwania objawów, ich nasileniu i koszcie ponoszonym w codziennym funkcjonowaniu, przy czym ten ostatni waży najwięcej. Niepokój przed rozprawą sądową, zabiegiem albo rozmową o zwolnieniu jest reakcją adekwatną, choćby był bardzo silny. Napięcie bez wyzwalacza, które utrzymuje się miesiącami i każe rezygnować z pracy, podróży czy spotkań, adekwatne już nie jest.

Klasyfikacje diagnostyczne posługują się kryteriami czasowymi, ale nie tak sztywno, jak się powszechnie sądzi. DSM-5 wymaga przy zaburzeniu lękowym uogólnionym co najmniej sześciu miesięcy objawów przez większość dni. ICD-11 opisuje to rozpoznanie pod kodem 6B00 i świadomie odchodzi od twardego progu sześciu miesięcy na rzecz sformułowania o co najmniej kilku miesiącach. Polska dokumentacja medyczna nadal posługuje się kodami ICD-10, gdzie próg sześciomiesięczny obowiązuje.

To rozróżnienie ma znaczenie praktyczne wyłącznie dla rozpoznania wpisywanego do dokumentacji. Nie jest progiem, po którego przekroczeniu wolno umówić się do lekarza. Objawy trwające miesiąc i utrudniające pracę są wystarczającym powodem do konsultacji; czekanie z zegarkiem w ręku do szóstego miesiąca nie ma żadnego uzasadnienia.

Co bywa mylone z lękiem

Zanim objawy zostaną uznane za lękowe, trzeba wykluczyć stany somatyczne, które dają dokładnie ten sam obraz. Najczęściej w grę wchodzą: nadczynność tarczycy, niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca, spadki glikemii, zaburzenia elektrolitowe, a także bezdech senny, który rozbija noc i podnosi poziom pobudzenia w ciągu dnia.

Osobna grupa to substancje. Kofeina w większych ilościach wywołuje objawy nieodróżnialne od napadu lęku. Alkohol daje ulgę wieczorem i odbicie następnego dnia. Odstawienie alkoholu lub leków uspokajających po dłuższym przyjmowaniu wiąże się z nasilonym niepokojem. Objawy lękowe potrafią też towarzyszyć niektórym lekom stosowanym z innych powodów, na przykład preparatom obkurczającym błonę śluzową nosa czy lekom wziewnym rozszerzającym oskrzela.

Punktem wyjścia bywa zwykle podstawowy panel badań: TSH, morfologia, glukoza, elektrolity oraz EKG. Zakres i interpretację ustala lekarz, bo pojedynczy wynik poza normą nie przesądza o niczym, a wynik w normie nie zamyka tematu. Czynniki, które lęk uruchamiają i podtrzymują, zebraliśmy osobno na stronie o przyczynach stanów lękowych.

Zapis, który warto mieć przed wizytą

Najbardziej użytecznym narzędziem na tym etapie jest tygodniowy zapis. Przez siedem dni notuj cztery rzeczy: kiedy pojawia się lęk i ile trwa, co go poprzedziło, czego z jego powodu nie zrobiłeś oraz ile tego dnia było kofeiny, alkoholu i snu.

Zapis rozstrzyga to, czego pamięć nie rozstrzygnie. Pamięć przechowuje przede wszystkim najgorsze epizody, więc pytana o miniony tydzień odpowiada „było źle" niezależnie od tego, ile dni faktycznie takich było. Cztery notatki dziennie pokazują natomiast rozkład: czy objawy trzymają się określonych godzin, czy wracają po nieprzespanej nocy, czy narastają w konkretnych sytuacjach.

Nie zapisuj natomiast wyników pomiarów tętna i ciśnienia robionych z niepokoju. Sprawdzanie ciała przynosi ulgę na minutę i podnosi czujność na godzinę, a w zapisie tworzy szum, z którego nic nie wynika.

Co zrobić z gotowym zapisem, po czym poznać, że objawy wymagają już leczenia, i do kogo się z nimi zgłosić, rozwijamy w osobnym tekście o tym, kiedy stany lękowe wymagają leczenia.

Jeśli w tym czasie pojawią się myśli o odebraniu sobie życia, nie czekaj do końca tygodnia ani do terminu wizyty. Zadzwoń pod numer 116 123 dla dorosłych, 800 70 2222 do Centrum Wsparcia albo 116 111 dla dzieci i młodzieży; wszystkie trzy działają całodobowo i są bezpłatne, a w bezpośrednim zagrożeniu życia dzwoń pod 112.

Najczęstsze pytania